57.3 Milliards d’euros, c’est le montant des dépenses de remboursement liées à l’hospitalisation (publique ou privées) versé par l’Assurance Maladie en 2006, France entière (régime général uniquement). Il est à noter que les dépenses d’hospitalisation représentent environ 45% du budget de l’Assurance Maladie.
Suite à la réforme d’août 2004, puis de l’entrée en vigueur de la tarification à l’activité, l’Assurance Maladie a adopté, en janvier 2006, les orientations relatives à la politique hospitalière.

1 : Rencontres avec les établissements
Dans ce cadre, depuis juin 2007, la majorité des commissions médicales des établissements (CME) de santé (MCO) publics et privés a été rencontré par les représentants de l’Assurance Maladie.
Ces réunions ont été l’occasion de premiers échanges sur la politique de maîtrise médicalisée à l’hôpital. Elles se renouvellement désormais chaque année.
 
2-3 : Accompagnement des établissements tout au long de l’année
Le plan d’actions s’est articulé autour de 6 thèmes prioritaires : 3 se sont rapportés aux médicaments (statines, antibiotiques et génériques) et 3 ont concerné le respect des règles de prescriptions (ordonnancier bizone, transports, arrêts de travail).
Les médecins conseils ont présenté ce programme aux membres des CME ; des réunions ont également été organisées envers les internes.
 
Le troisième volet fait intervenir les Délégués de l’Assurance Maladie, qui ont apporté leur concours pour sensibiliser les services administratifs des établissements à la réglementation en vigueur, par exemple sur le thème des transports.  Des profils sont ainsi remis aux établissements sur les 6 thématiques précitées.

4 : Formalisation du partenariat
Le quatrième volet concerne la contractualisation avec des établissements de la région sur des thèmes de maîtrise médicalisée.
Plusieurs champs de contractualisation ont été investis, notamment celui des antibiotiques, par déclinaison locale de l’accord cadre national. Des accords locaux spécifiques sont également passés sur des sujets de maîtrise ciblés (générique, transports, arrêts de travail, etc.).
En contractualisant, l’établissement s’engage à atteindre les objectifs fixés, en contrepartie d’un reversement d’une partie des dépenses évitées. Aujourd’hui, tous les établissements MCO de la région Champagne Ardenne se sont engagés sur au moins un thème.
Pour accompagner ces actions, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens intègrent ces objectifs de maîtrise médicalisée.

Outre la maîtrise médicalisée des prescriptions hospitalières, de 2007 à 2009, les actions de maîtrise médicalisée se sont étendues. 
   
- Accompagnement des établissements dans la mise en œuvre de la tarification à l’activité (visites au sein des services et remise de profil) ;
 
- Développement de la chirurgie ambulatoire, avec, la possibilité de mettre sous accord préalable, pour une période ne pouvant excéder 6 mois, un établissement de santé pour les prestations d’hospitalisation réalisées en proportion élevée avec hébergement qui auraient pu donner lieu à une prise en charge sans hébergement. L’objectif de la démarche est de développer la chirurgie ambulatoire en diminuant les séjours d’hospitalisation complète qui auraient pu donner lieu à une prise en charge sans hébergement. Au total, 8 gestes marqueurs ont été retenus (chirurgie de la cataracte, extractions dentaires…) et, 18 établissements ont déjà fait l’objet de cette procédure en région (8 publics et 6 privés) depuis 2008.

Ces démarches informatives et explicatives font partie d’une politique commune menée par l’Etat et l’Assurance Maladie visant à faire participer les établissements à des actions, tant sur la bonne utilisation du médicament, que sur la pratique médicale, afin de rapprocher la médecine libérale et hospitalière par un objectif commun d’efficience du système de soins.

La complémentarité Ville/Hôpital est sans doute un des outils permettant, à la fois de respecter la qualité des soins, la meilleure utilisation du système de santé, et en particulier, d’éviter les transferts inutiles de soins réalisés en ville vers les établissements de santé.